21/09/2017
GFME, thérapies

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La chirurgie des glioblastomes et des gliomes malins ou bas grade


Chirurgie du cerveau

Bloc opératoire

La chirurgie est souvent impuissante sur les glioblastomes en raison de la profondeur des lésions et de leur dispersion. La localisation de prédilection de ces tumeurs reste les noyaux gris centraux, région sous-tentorielle sous le corps calleux où toute exérèse est difficile. Les tumeurs frontales s'opèrent le mieux, souvent complètement, suivies des pariétales, des temporales et des occipitales.
La chirurgie d'éveil
C'est une technique de chirurgie apparue récemment dont on peut prendre connaissance avec 3 vidéos, reprises de l'émission de France 2. Elles ont été tournée à Montpellier chez le Professeur Hugues Duffau, grand spécialiste de cette méthode et chez le Docteur Capelle à La Salpêtrière.

Vidéos extraites de "La vie en tête" émission de France 3 sur la chirurgie du cerveau.


Video 1

La vie en tête 1

Video 2

La vie en tête 2

Video 3

La vie en tête 1

Video 4 (Pr Duffau Hugues Montpellier)

Opérer le cerveau

Le professeur Duffau en chirurgie éveillée, concentration optimale


L'exérèse totale ou partielle
L'intervention d'exérèse est toujours considérée comme le principal élément du traitement. Plusieurs statistiques (Mondor, Freiburg, protocole Stupp de 2005) confirment une amélioration de la médiane de survie en cas d'exérèse totale. Il peut aussi y avoir également des zones résiduelles et parfois des récidives ou des tumeurs bénignes peuvent réapparaître en tumeur malignes (anaplasiques). Il convient donc très souvent après contrôle de traiter ces tumeurs par radiothérapie pour éviter la récidive. Les récidives réapparaissent en moyenne au bout de 9 mois. Les neurochirurgiens disposent aujourd'hui de nouveaux outils de navigation et des IRMs fonctionnels qui avec la chirurgie d'éveil permet d'éviter une atteinte des zones fonctionnelles. Des microchirurgies endoscopiques sont aussi en test. Une réintervention est possible après un délai d'un an. Les tissus qui repoussent après chirurgie sont plus sensibles aux chimiothérapies.

Avantages de la chirurgie sous 5-ALA
Hayashi Y, Nakada M, Tanaka S, Uchiyama N, Hayashi Y, Kita D, Hamada J, Department de neuro chirurgie, Kanazawa University Hospital, Kanazawa, au Japon.
La chirurgie guidée par l'utilisation de la fluorescence par l'acide 5-aminolévulinique (5-ALA) a été largement reconnu comme un outil bénéfique pour la résection du glioblastome multiforme. La fluorescence dans les parois ventriculaires, libres de tumeur macroscopique visible à l'IRM a été détecté lors d'une chirurgie pour glioblastome. Pour évaluer la signification clinique de la fluorescence du 5-ALA fluorescence, les chirurgiens ont réséqué la paroi du ventricule adjacente aux tumeurs pour examen pathologique et suivi des patients. Sept glioblastomes situés près du ventricule latéral ont été traités chirurgicalement en utilisant la technique de fluorescence guidée avec le 5-ALA à l'hôpital par les neuro-chirurgiens depuis l'acquisition du matériel pour la détection de la fluorescence de 5-ALA en 2007. Toutes les interventions ont été réalisées avec la fluorescence de la paroi ventriculaire par le 5-ALA, détecté en l'absence d'invasion tumorale macroscopique de la paroi. L'examen pathologique des tissus de paroi ventriculaire réséquée a révélé des cellules tumorales dans 6 des 7 cas et des perturbations de la couche cellulaire épendymaire dans toutes les cas. Les auteurs pensent que la radiothérapie postopératoire couvrant l'ensemble du système ventriculaire peut être une bonne option thérapeutique pour ces patients.
Source Pubmed PMID: 19747042 date : 11/09/2009
Résection fluorescence guidée des gliomes malins par 5-ALA exposé du Pr. Walter Stummer MD neurochirurgien Université de Münster Allemagne

Exposé en français
Les raisons de l'échec de la chirurgie sur les gliomes de haut grade et de la poursuite des traitements, radiothérapie et chimiothérapie
Une carte suffit à bien comprendre pourquoi la chirurgie ne peut éliminer complètement un gliome de haut grade, une tumeur infiltrante aux contours très mal délimité.



Répartition


Concentration des cellules tumorales selon la distance à la zone visible sur IRM

Si le chirurgien retire toute la partie visible à l'IRM, la résection est qualifiée de gross total ou grand total ou totale. S'il reste un résidu postéopératoire, la résection est sous totale ou subtotal ou partielle. Sur ce shéma on voit que même si la tumeur a été retirée, il reste encore de nombreuses cellules tumorales qui vont nécessité le suivi d'une radiothérapie ou d'une chimiothérapie. L'idéal est de retirer également les 2 centimètres de marge aux limites de l'IRM car il ne restera plus alors que 2% de cellules tumorales.
Source :

Le choix du chirurgien
En fonctions des lésions possibles, de la localisation, le chirurgien décide une ablation totale ou partielle de la lésion. C'est un choix difficile, souvent pris après accord de la famille. Lorsque l'exérèse est impossible, le chirurgien se limite à une biopsie, un prélèvement qui sera envoyé à un anatomopathologique pour le diagnostic. Une carte génétique de la tumeur est effectuée dans les grands établissements. Plusieurs autres techniques sont actuellement tentées, l'irradiation interstitielle, l'hyperthermie focale (bons résultats), la photochimiothérapie. Dans un avenir proche le neurochirurgien pourra être amené à introduire dans la tumeur des vecteurs rétroviraux dans l'optique d'une thérapie génique.Le neurochirurgien peut également insérer à l'emplacement de la tumeur des implants Gliadel de Carmustine.

La chirurgie des gliomes de bas grade
Aujourd'hui la chirurgie des tumeurs de bas grade en chirurgie d'éveil minimise les risques opératoires de paralysie. Après 10 ans d'expérience maintenant, on découvre que la chirurgie supratotale, 2 cm au delà de l'image de la tumeur sous IRM retarde le passage à l'anaplasie. Une étude a été effectuée par l'équipe du Pr. Hugues Duffau au CHU de Montpellier avec 15/17 résections supratotales dans l'hémisphère gauche de gliomes de bas grade. En dépit de déficits neurologiques transitoires dans 60% des cas, tous les malades se sont remis et sont revenus à une vie normale.  Le contrôle des crises d’épilepsie  a été obtenu chez  tous les malades avec une réduction dans la prise de médicaments anti-épileptiques. Les IRMs postopératoires ont montré que la résection totale avait été accomplie pour les 17 tumeurs et la résection supratotale pour  15. Le volume moyen  de la cavité postopératoire (36,8 cm3) était considérablement plus grand que le volume de la tumeur préopérative moyen (26,6 cm3). L’examen neuropathologique a confirmé dans tous les cas le diagnostic de gliome de bas grade (grade II). La moyenne  de suivi postopératoire était de 35,7 mois (gamme 6–135 mois). Seulement 4 des 15 malades ont connu une récidive sans transformation anaplasique. Le temps moyen à récidive était de 38 mois. La  radiothérapie  a été exécutée 6 ans  après la rechute dans 1 cas. Aucun autre malade n'a reçu de traitement  adjuvant. Cette série a été  comparée avec un groupe témoin de 29 malades qui avaient “seulement” une résection complète. La transformation anaplastique  était  observé chez  7/29 cas dans le groupe témoin mais aucunement dans la série de malades avec résection  supratotale  (au-delà de la limite IRM). En outre,  dans ce groupe témoin, un traitement adjuvant a été administré  à 10/29 malades du groupe témoin  contre 1 seul malade ayant subi la résection supratotale.

Innovation chirurgicale, Gliolan, 5-ALA, fait luire les cellules malignes pendant la chirurgie.
Gliolan est maintenant utilisé par les neurochirurgiens à Melbourne, pour aider l'équipe chirurgicale à identifier le tissu cancéreux pendant la chirurgie du cerveau et l'enlever complètement. La technique est déjà utilisée communément en Europe. Gliolan est administré au malade dans une boisson 3 à 4 heures avant chirurgie, et s'accumule dans les cellules de la tumeur qui deviennent incandescentes sous la lumière bleue d'un microscope en fonctionnement. Gliolan aide à mieux visualiser et différencier la tumeur du cerveau normal. Il est donc possible d'enlever plus de tumeur qu'auparavant, tout en protégeant le cerveau normal. Cette chirurgie est plus complexe mais aussi plus sûre pour le malade. parmi les effets secondaires du médicament c'est qu'il rend les gens plus sensible à lumière dans les 24 heures qui suivent. Mais comme on ne sort pas dans ce délai, la lumière ambiante ne pose aucun problème. 5-ALA est la substance active du Gliolan.


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