21/09/2017
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La radio-neurochirurgie stéréotaxique (Leksel Gamma Knife LGK-Novalis)




Le Professeur REGIS Jean, neuro-chirurgien du service neurochirurgie fonctionnelle et stéréotaxique, est responsable du Gamma Knife implanté à La Timone à Marseille depuis 1992.
Le nombre de patients traités est passé de 91 en 1992 à 467 en 2000


Radiochirugie
La radiochirurgie est une technique de radiothérapie utilisant un accélérateur linéaire avec précision, en une seule fois. En temps réel, grâce à ordinateur on se repére au mm près dans le cerveau. Si on dispose d’un accélérateur linéaire, il est facile de coupler les deux systèmes et de passer à la radiochirurgie qui utilise le même système informatique que celui du bloc opératoire.

Mise en œuvre de la radiochirurgie
Tout acte de radiochirurgie nécessite trois personnes : un neurochirurgien, un radiothérapeute et un physicien. Il y a les opérations suivantes :
- La pose du casque,
- Le temps de travail sur ordinateur pour intégrer les données d’imagerie du patient et faire la dosimétrie,
- Le temps du traitement proprement dit.

La pose du casque.
La tête du patient doit être totalement immobile. On utilise un système de contention constitué d’un anneau fixé sur le crâne du patient, conservé durant toute la procédure de radiochirurgie, du scanner jusqu’à la fin du traitement. On met ensuite un casque sur cet anneau, et on passe un scanner. Une fois l’examen fait, le casque est enlevé.

Le travail sur ordinateur.
Les images de cet examen sont ensuite travaillées par l’ordinateur pour réaliser une dosimétrie, la dose de rayons à délivrer compte tenu de la conformation. C’est ensuite le physicien, en collaboration avec ses collègues qui est en charge du fonctionnement de l’accélérateur linéaire afin de réaliser le protocole de traitement de la ou les lésions cérébrales.

L'accélérateur linéaire
On appelle accélérateur linéaire ou L.I.N.A.C est un appareil qui délivre des photons à très haute énergie. Ces photons agissent en profondeur dans le cerveau pour irradier les lésions en respectant les éléments avoisinant. L’efficacité est d’autant meilleure que les énergies sont fortes. Le L.I.N.A.C. à pour principe de tourner autour du malade. Le patient est amené en radiothérapie, sa tête est immobilisée par l’anneau. Au bout de 20 à 60 mm, en fonction du nombre de lésions à traiter, la radiochirurgie se termine et l’anneau fixé au bloc opératoire est enlevé. Le patient est alors ramené dans sa chambre et il peut sortir du service en principe le lendemain.

Quelles sont les lésions accessibles à la radiochirurgie ?
Les meilleures indications sont les métastases, tumeurs formées de cellules d’un cancer situé à distance du cerveau. Les plus fréquentes chez l’homme sont les métastases de cancer du poumon et chez la femme celles de cancer du sein. Ces lésions peuvent être découvertes isolées dans le cerveau, en l’absence de cancer connu. Le plus souvent, les métastases apparaissent au cours de l’évolution d’un cancer traité, voire stabilisé. Le dossier est alors montré au neurochirurgien et au radiothérapeute qui décident ce qui pourra être opéré en première intention et ce qui sera directement proposé à la radiochirurgie ou à la radiothérapie conventionnelle.

Un étrange couteau
Les américains l'appellent "gamma Knife" et cet appareil connaît un grand développement aux États-Unis. Cette radiothérapie, consistant à brûler la tumeur est-elle efficace sur les glioblastomes ??? la réponse est NON. Par contre ce traitement est une alternative à la chirurgie classique dans les neuromes acoustiques et dans l'épilepsie.

Les rayons gamma
Comme tout rayonnement, c'est un photon lumineux moins énergétique que le rayon X et donc moins dangereux pour les tissus traversés que l'on concentre ensuite avec un autre faisceau. En tout il y a 201 faisceaux concentrés sont les énergies s'ajoutent.

Une seule séance et un jour à l'hôpital
201 faisceaux traversent les tissus du cerveau et sont concentrés en un espace restreint siège de la tumeur. La radiochirurgie représente une option pour brûler les petites tumeurs profondes, dans le thalamus par exemple, inopérable avec la chirurgie classique. Beaucoup de patients ayant subi une radiothérapie classique choisissent ensuite la radiochirurgie.

Des obstacles et des limites au Gamma Knife
Cette chirurgie n'est accessible qu'aux tumeurs bénignes de petite taille et parfaitement sphériques ou aux métastases.

Inefficace sur le glioblastome
Le couteau gamma n'est pas une option sur les glioblastomes, pas plus que sur les tumeurs anaplasiques ou de bas grade. Des chercheurs canadiens ont en effet démontré in vitro l'inefficacité de cette technique sur plusieurs lignées de cellules de glioblastome. Les hôpitaux américains qui s'équipent à grande vitesse de ce matériel déclarent cependant obtenir des résultats avec des tumeurs non gliales de petites dimensions et parfaitement sphériques.

L’intérêt de radiochirurgie
On peut traiter en une seule fois jusqu’à 7 lésions. Cette technique peut être proposée avec succès pour les métastases cérébrales, les petits méningiomes, tumeurs du cerveau qui, bien que jamais cancéreuses, ont souvent une tendance à repousser sur place, les neurinomes, tumeurs bénignes en général situées sur le nerf de l’audition, les tumeurs de l’hypophyse et de sa région, et plus discutable, les gliomes tumeurs à forte composante cancéreuse et dont le flou de leur contour rend difficile ce traitement par radiochirurgie dont la particularité est la précision. Cette radiochirurgie peut être envisagée si la tumeur est très petite et particulièrement située à proximité des zones vitales (tronc cérébral par exemple).
Les résultats
Sur le plan technique après une période de mise au point, nous avons été séduits par la simplicité de la mise en place du casque sous anesthésie locale, la rapidité des calculs (moins de 1h30) et la possibilité d’une irradiation sélective, de qualité, en une fois. Il faut noter, comme toute radiothérapie, que les résultats apparaissent dans les mois, voire les années qui suivent la séance de radiochirurgie. Les lésions traitées, après une période où elles peuvent légèrement augmenter de volume, se stabilisent, diminuent, voire disparaissent. Cela est particulièrement démonstratif pour les petites métastases qui disparaissent complètement en 6 mois à un an.

Arsenal thérapeuthique
La radiochirurgie, pratiquée par une bonne équipe doit s’intégrer maintenant dans l’arsenal thérapeutique dont le neurochirurgien peut disposer lorsqu’il à traiter une ou plusieurs petites lésions profondes et d’accès dangereux dans le cerveau. Le domaine privilégié reste celui des petites métastases de moins de 3 centimètres.

Radiochirurgie des tumeurs malignes primaires de cerveau.
Semin Surg Oncol 1998 Jan-14/2/2002 Centre de tumeur de cerveau, Brigham et hôpital des femmes, Boston, Massachusetts Etats-Unis
ealexand@earthlink.net

En dépit de la capacité de la chirurgie, de la radiothérapie, et de la chimiothérapie de prolonger la survie dans les patients présentant le multiforme de glioblastome (GBM), la plupart des patients succombent à leur maladie, habituellement en raison de la persistance ou de la répétition locale de tumeur.
Le radiochirurgie Stereotaxique (SRS) permet une augmentation substantielle de la dose totale aux emplacements de la plus grande densité de cellules de tumeur tout en épargnant la majeure partie du cerveau normal, ayant pour résultat la survie sensiblement améliorée. SRS a été conçu comme technique pour fournir une grande dose de rayonnement sur une petite cible.
Des complications aiguës de SRS sont liées à l'oedème, saisie, aphasie, et déficits de moteur, qui seront traités avec des stéroïdes et les déficits sont passagers dans la majorité de cas. Le risque actuel de rechute après SRS est de 33% à 12 mois, de 48% à 24 mois. Des patients avec de petites tumeurs, de diamètre inférieur à 3 centimètres devraient être accessibles au SRS. Pour les tumeurs plus larges, de diamètre supérieur à 3 centimètres, particulièrement celles à côté du cortex ou des voies fonctionnelles doivent être évaluées avec prudence.
La toxicité aiguë liée à SRS augmente sensiblement avec les plus grandes lésions.
Il y a un avantage significatif de survie en utilisant SRS dans beaucoup de patients avec des gliomes, particulièrement s'il est convenablement utilisé avec la chirurgie et toute autre thérapie auxiliaire.
Pubmed 9407630
PMID: 9407630

Après Marseille, 1992, Lille, 2004, Toulouse, 2006, Paris 2011
Un appareil de radiothérapie stéréotaxique a été installé à Toulouse en 2006. http://www.chu-toulouse.fr/rubrique.php3?id_rubrique=726.
En avril 2007, le CHU de Toulouse a déclaré une surexposition concernant des patients traités en radiothérapie stéréotaxique. Dans le rapport d’expertise remis à l’ASN le 16 octobre 2007, l’IRSN confirme que l’erreur de mesure commise sur la détermination de l’un des coefficients d’étalonnage, en avril 2007, résulte uniquement du choix inapproprié du détecteur, dont le volume sensible était trop grand devant les dimensions des faisceaux à étalonner. Dans son rapport, l’IRSN recommande également, pour ce type d’installation, la suspension de l’utilisation des collimateurs coniques de diamètres 4 mm pour les applications de radiothérapie stéréotaxique, tant que des protocoles standardisés d’étalonnage n’auront pas été validés au niveau national, voire international. Sur cette base, l’ASN et l’Agence française de sécurité sanitaire des produites de santé (Afssaps) ont demandé à l’IRSN, le 19 décembre 2007, de porter une attention particulière à l’ensemble de la problématique de l’étalonnage des micro-faisceaux utilisés en radiothérapie stéréotaxique et d’établir, en particulier, un protocole national d’étalonnage de ces micro-faisceaux. Il est à noter que le collimateur conique de 4 mm équipant l’accélérateur Novalis n’est plus utilisé par le CHU de Toulouse et que le centre René Gauducheau de Nantes, seul autre centre français à utiliser un accélérateur Novalis, n’a jamais utilisé ce type de collimateur. L'Afssaps a également décidé d'étendre le contrôle de qualité des installations de radiothérapie externe afin d'y inclure le contrôle de ces micro-faisceaux.


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